Komunikacija u medicini: Odnos liječnik i umirućeg pacijenta/bolesnika 7.
Komunikacija u medicini: Odnos
liječnik i umirućeg pacijenta/bolesnika 7.
Smrt
je biološki neizbježiv završetak ljudskog života. Taj završetak i subjektivno i
objektivno može biti vrlo težak i bolan. Postavlja se pitanje tko treba u
takvim slučajevima pružiti pomoć i u čemu se ona sastoji. Postali smo svjesni
poteškoća vezanih za umiranje jer je nestala i obiteljska potpora, zbog
raslojavanja proširene obitelji i zaposlenosti svih preostalih članova
obitelji. Dva su ključna pristupa problemima smrti i umiranja: sociološki pristup
bavi se društvenim odnosom prema smrti i ljudima koji umiru i psihološki
pristup koji se bavi individualnim psihološkim stanjima umirućih. Kako je ova
tema najveći izazov za sve zdravstvene i ne zdravstvene profesionalce govori i
podatak da je na međunarodnoj konferenciji Komunikacija u zdravstvu održanoj u
Portu ove godine (International Conference on Communication in Healthcare 2018 –
EACH) upravo ona izazvala najveći interes. Nadalje imala sam čast biti pozvani
predavač studentima pete godine Socijalnog rada u Mostaru na temu Komunikacija
u zdravstvu. Studente je zanimalo upravo kako pristupiti umirućem bolesniku.
Složenost
odnosa
Odnos
između liječnika i umirućeg bolesnika je poseban. Kada se nakon detaljne
kliničke obrade, definitivno potvrdi diseminirana maligna bolest bolesniku
ostaje vrlo kratak period života. Prema sadašnjim propisima liječnik je dužan
upoznati bolesnika sa njegovim stvarnim stanjem, dakle, liječnik je u dilemi između zakonske obveze o
informiranju i činjenice da bolesniku
treba priopćiti dijagnozu diseminirane maligne bolesti sa infaustnom prognozom
za koju nema lijeka. U praksi je to, ponekad, teško izvesti budući da liječnik
ne zna kako će pacijent prihvatiti smrtonosnu dijagnozu (opasnost od suicida?).
Npr. predodžba o kacinomu se nije ni danas značajno izmjenila u narodu, (iako
je rak kože 100% izlječiv, veliki uspjesi u liječenju brojnih tumora ...) ponekad
je logika bolesnika: „bolujem od neizlječive bolesti, ne želim biti nikome na
teretu, radije ću sebi skratiti muke... „. Većina pacijenata vrlo teško prihvaća
dijagnoze teških i neizlječivih bolesti, ne mogu se pomiriti da za neke bolesti
današnja medicina nema lijeka. Konačno, nije zaludu ona narodna “nada umire
posljednja“. Liječnik je tada u moralnoj dilemi, između priopćavanja istine
(koja je pogubna po pacijenta!) , koja mu ubija zadnju nadu za spas života, i
zakonske obveze o informiranju pacijenta. U većini slučajeva liječnik odabire
kompromisno rješenje, pacijentu se eufemistički priopći dijagnoza tako da mu se
ostavi nada za (iz)liječenjem, a rodbini kaže pravo stanje.
Uloga
najbliže rodbine
U isto
vrijeme najbliža rodbina se, u tančine,
upoznaje sa stvarnim, najčešće,
infaustnim, zdravstvenim stanjem bolesnika. Kod duševnih bolesnika
koji nisu u stanju shvatiti liječnika, kod maloljetnika također, medicinska
informacija o bolesti se priopćava roditeljima ili skrbnicima. Druga krajnost u
odnosu liječnik - pacijent je kada liječnik objektivno teškim i neizlječivom
bolesniku podgrijava lažne nade u ozdravljenje, o razlozima treba previše
razglabati ,makar su očito komercijalne
prirode.
Nada u
oporavak
Bez
obzira u kakvom je stanju umirući bolesnik, liječnik koji ga obilazi treba mu
pružiti svu pažnju, obvezatno ga pregledati, iako mu je stanje poznato, sve s ciljem da se
bolesnik ne osjeti napuštenim. Bolesnik žudi za toplom riječi utjehe, potpore,
a posjet i pregled liječnika uz prigodne riječi bude mu nadu u oporavak. Stoga,
pri obilasku umirućeg bolesnika, liječnik treba zadržati isti odnos kao i prema
ostalim bolesnicima, izvršiti standardni pregled, razgovarati sa njim, ni u kom
slučaju šutke proći pored njegova kreveta. Jer, znakovita šutnja pri obilasku
umirućeg bolesnika više govori od tisuću riječi. S druge strane, ponekad
rodbina ne želi sakriti smrtonosnu dijagnozu od bolesnika, smatrajući da mu
treba kazati istinu, tada liječnik nema izbora i priopćava pacijentu tu vijest.
U praksi je to doista traumatično i za liječnika, jer je njegov iskaz praktički
objava smrtne presude bolesniku, nikome nije drago biti vijesnik loših vijesti.
Pogotovo što liječnik i ne zna kako će pacijent reagirati na takvu vijest. U
praksi postoji čitava skala reakcija bolesnika, koja počinje šokom i,
nevjericom, neprihvatanjem činjeničnog stanja. Bolesnik jednostavno od šoka
zanijemi, ne može mu doprijeti da se radi o njemu, ne prihvaća istinu, želi da
je sam, izolira se od svih, duboko je razočaran zbog svoje bolesti. Iza toga
slijedi preispitivanja, otpor-agresija: (zašto sam baš JA dobio tu bolest!?),
ljut je i ozlojeđen na druge. Ta faza agresije zna biti veoma neugodna za
okolinu.
Zadnja
faza života
Iza te
faze slijedi faza tzv. cjenkanja sa životom, umirući bolesnik nastoji
regulirati svoje odnose sa obitelji, podijeliti imovinu, ili ispuniti svoje,
ponekad i bizarne, želje. Konačno, na kraju, dolazi faza rezignacije,
opraštanje sa životom, prihvaćanje dolazeće smrti, sumiranje pro et contra svog
života. Dakako, da je ovo vrlo uprošćen scenario, dobiven iskustveno, praćenjem
umirućih bolesnika, reakcije mogu varirati od jednog do drugog u raznim
omjerima. Smrt je biološki rečeno, prestanak života, i kod pacijenata sa sela
je prihvaćena kao neminovnost, bolesnik i rodbina imaju racionalan odnos prema
smrti.
Etička
pitanja
Obvezatno pitaju liječnika ima li mu spasa, ima li
svrhe ostanak u bolnici. Ako je odgovor niječan, rodbina ga vodi na selo, za
njega se odvoji soba, uz njega „ dežuraju „ članovi obitelji sve do njegove
smrti. Sasvim je drugačija situacija u gradu, gdje rodbina najčešće nerado
prihvaća umirućeg bolesnika, zbog čega ga (makar to okrutno zvučalo!) ostavlja
da umre u bolnici. Najčešće je izlika, „što mu mi možemo pomoći, mi nismo
doktori“, makar je razvidno da tim bolesnicima ne treba liječnička skrb, nego
obiteljska njega. To, dakako, poteže brojna pitanja, prvo je zauzeće bolničkih
kreveta bolesnicima kojima se objektivno ne može pomoći, na uštrb onih kojima
se može pomoći. Drugo je etičko pitanje, odnosa rodbine prema njima, koja ne
prihvaća takve bolesnika na kućni boravak, najčešće iz konformističkih razloga,
prebacujući svoj dio odgovornosti na medicinsko osoblje. Ovo veoma važno
pitanje odnosa prema takvim bolesnicima nije riješeno u RH.
Razgovor o smrti nije
jednostavan. Ne postoje upute za smrt. Takav razgovor zahtjeva i hrabrost i
puno uloženog truda, te predstavlja značajno emocionalno opterećenje za sve
uključene. Šutnja o neizbježnoj smrti može stvarati nepotrebnu tenziju, čak i
između jako bliskih osoba jer jača osjećaje straha, tjeskobe, tuge i
usamljenosti. No, većina obitelji i prijatelja izvještava o značajnom olakšanju
nakon što su razgovarali o smrti otvoreno, direktno i iskreno. Na neki način,
razgovori o smrti i umiranju dodatno zbližavaju uključene, omogućujući im da
dijele svoje strahove i nadanja.
Kako razgovarati o smrti?
Sama srž komunikacijskih vještina koja se spominje u gotovo
svakoj knjizi o palijativnoj skrbi jest da budete vođeni od strane bolesnika.
Dakle, ako bolesnik ne želi razgovarati, nemojte ga forsirati. Sama Vaša
prisutnost je važna u tom trenutku.
Normalno je osjećati se neugodno i tjeskobno kada razgovarate s
umirućim, pogotovo ako se radi o osobi do koje vam je stalo. Neki bolesnici
nisu u mogućnosti izravno reći da su uplašeni ili da su spremni razgovarati o
smrti i umiranju. Pokušajte prepoznati znakove kojima Vas se poziva za
razgovor. U rečenicama poput: „Evo polako se sve bliži kraju.„, „Došlo je i
moje vrijeme.“, „Ja sigurno neću biti na idućem rođendanu.“ , „Umoran sam od
ove bolesti.“ i sl. možemo prepoznati navedeno. Nama s druge strane može biti
vrlo izazovno ugasiti tu „neugodnu vatru“ rečenicama poput: „Sve će biti
uredu.“, „Nemoj to govoriti.“, „Sve će se srediti.“. No zapravo, na taj se
način umanjuje i bolest i situacija u kojoj se zajedno nalazite. Poželjno je da
bolesniku date do znanja da ste tu za njega, spremni razgovarati i slušati, bez
obzira na sve. Rečenice poput: „Nisam baš siguran što si time htio reći.“,
„Želiš li o tome više razgovarati?“, „O čemu razmišljaš?“, „Čega se
pribojavaš?“, omogućuju nam da pažljivo slušamo i bolje razumijemo bolesnika te
ostavljaju prostora za nove korisne informacije o bolesniku. Koristite
ohrabrenja poput: „Znam da su ovakvi razgovori teški, ali mislim da će nam biti
lakše …“. Dopustite bolesniku, dajte mu vremena da govori. Ne mijenjate temu,
čak i ako netko od vas počne plakati. Plakanje je normalna i uobičajena
reakcija koja otpušta brojne naše emocije. Slušajte i pratite bolesnika
pažljivo, i onda kada govori istu stvar iznova, što je uobičajeno za njegovo
emocionalno stanje. Ne prekidajte šutnju bolesnika pod svaku cijenu jer mu ona
može pružiti da se dotakne nečega njemu posebno važnog. Neki bolesnici, koji
znaju da umiru, izbjegavaju razgovarati o smrti do zadnjeg trenutka. Važno je
prepoznati da je kod nekih bolesnika ta odluka vlastiti izbor i to valja
poštovati. S druge strane, umirući koji osjećaju adekvatnu socijalnu i
psihološku podršku više su skloni govoriti otvoreno i iskreno o svojim
simptomima. Češće postavljaju pitanja o smrti. Ne izbjegavajte dati odgovor na
navedene zabrinutosti. Korisna pitanja i rečenice poput: „Reci mi više o ovome
što osjećaš.“ , „Što ti misliš što se događa?“, „O ovome bismo mogli
razgovarati s liječnikom. Pomoći ću ti sastaviti pitanja.“, mogu biti korisne. Suočeni
s razgovorom o smrti često ostajemo bez riječi, ne znamo što reći, ne znamo
kada što reći, ne znamo kako to reći. Neka Vas to ne obeshrabri. Rečenica
poput: „Čini mi se da ti je sada jako teško, no možda bi pomoglo da ja znam
kako se osjećaš?“ ili „Što očekuješ od
…?“ može biti početak. Objasnite bolesniku da ste i Vi isto zabrinuti i
zbunjeni. Ohrabrite ga da razgovora o vlastitim osjećajima. Npr. „Kako se
osjećaš?“, „ Što te najviše brine?“,
„Postoji li nešto o čemu želiš razgovarati?“. Ne nudite bolesniku
savjete. Imajte na umu da neke stvari koje su bile korisne Vama ne moraju biti
korisne drugima. Izbjegavate rečenice poput: „Znam kako se osjećaš.“
Budite spremni da bolesnici reagiraju na razgovor o smrti na
različite načine koji se ne mogu u potpunosti predvidjeti. Načini reagiranja
ovise o brojim faktorima poput bolesnikove ličnosti, dobi, socijalnih vještina,
duhovnih i religioznih uvjerenja te kulturalnog miljea iz kojeg dolazi. U nekim
situacijama bolesnicima nije prihvatljivo razgovarati o smrti. Tada
razgovarajte o voljenima, uspomenama, uspjesima, padovima, … Mnogi ljudi ne
osjećaju se ugodno razgovarajući o tako osobnoj stvari s najbližima, dok drugi
mogu o smrti razgovarati samo s bližnjima.
Kada Vaše riječi nisu više potrebne ili moguće, možete razgovarati
dodirom. Stavljajući Vašu ruku na ruku, rame ili glavu bolesnika nježan je
način da mu kažete: „Ja sam tu. Nisi sam.“ Nastavite razgovarati s bolesnikom
čak i kad on nije više sposoban odgovarati Vam. On će osjećati vašu prisutnost
i čuti vaš glas.
Lit.:
I.
Hozo: Internistička propedeutika s vještinama komuniciranja u kliničkoj
medicini, Hrvatsko gastroenterološko društvo, Split, 2013.
K. K.
Reardon: Interpersonal Communication – Where Minds Mett, Belmont, Calif.,
Wadsworth, 1987.
S.
Tubbs: Human Communication-Principles and Contexts, Mc Graw Hill, New York,
2010.
V.
Đorđević, M. Braš: Komunikacija u medicini-čovjek je čovjeku lijek, Medicinska naklada,
Zagreb 2011.
https://www.psychologytoday.com/blog/fighting-fear/201309/the-dying-patient
http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping-with-cancer/dying/talking-about-dying
