Proces medikalizacije, normativna moć medicine i epistemički pluralizam – jedno osobno promišljanje Kako sam završila u filozofiji medicine

Kada sam prvi put pročitala naslov teme Proces medikalizacije, normativna moć medicine i epistemički pluralizam, moram priznati da sam se na trenutak zamislila. Prva misao bila mi je vrlo jednostavna: „Dobro, a što ja zapravo znam o ovome?“ Odgovor nije bio pretjerano ohrabrujući. Zapravo, vrlo malo. Moja prijateljica Tanja ima jednu osobinu koju istodobno obožavam i koja me ponekad dovodi u probleme. Ako je u ičemu ekspert, onda je to postavljanje pitanja i izazova. S Tanjom nikad nije dosadno. Dok većina ljudi pošalje poruku tipa „Kako si?“, ona pošalje nekoliko tekstova i usput zada intelektualni izazov. Ovaj put na redu su bili upravo proces medikalizacije, normativna moć medicine i epistemički pluralizam. Moj prvi odgovor bio je: „Tanja, pa ja o ovome ne znam gotovo ništa.“ A onda sam, naravno, krenula čitati. Kost je bačena, idemo prvo dešifrirati pojmove. Naime, svi nekako mislimo da znamo što je zdravlje. Koristimo tu riječ svakodnevno, želimo ga jedni drugima za rođendan, nazdravljamo mu na obiteljskim okupljanjima i uglavnom smo uvjereni da točno znamo o čemu govorimo. Međutim, čim nas netko zamoli da zdravlje definiramo, stvari se počinju pomalo komplicirati. Je li zdravlje jednostavno odsutnost bolesti? Ako jest, znači li to da je osoba s kroničnom bolešću koja kvalitetno živi nužno nezdrava? Je li zdravlje stanje potpunog blagostanja, kako ga definira Svjetska zdravstvena organizacija? Ako jest, onda se pitam poznajemo li uopće nekoga tko je trajno zdrav. Ili je zdravlje sposobnost prilagodbe životnim izazovima? A što ćemo s ljudima koji se odlično prilagođavaju, a ipak nose ozbiljne dijagnoze? Naravno, nisam prva koja se našla pred tim pitanjem. Daleko od toga. Brojni autori, liječnici, filozofi, sociolozi i javnozdravstveni stručnjaci desetljećima pokušavaju odgovoriti na isto pitanje: što je zapravo zdravlje? Jedna od najpoznatijih i najcitiranijih definicija svakako je ona Svjetske zdravstvene organizacije iz 1946. godine prema kojoj je zdravlje „stanje potpunog tjelesnog, mentalnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsutnost bolesti i iznemoglosti“. Na prvi pogled definicija djeluje gotovo idealno. Tko bi joj mogao prigovoriti? Međutim, ako postoji nešto što sam dosad naučila čitajući filozofiju medicine, onda je to da iza svake definicije vrlo brzo stiže netko tko će postaviti neugodno pitanje. I tako dolazimo do zanimljive činjenice: jedna od najcitiranijih definicija zdravlja istodobno je i jedna od najkritiziranijih. Neki autori smatraju da je previše idealistična, drugi da je utopijska, treći da zdravlje pretvara u nedostižan cilj. Drugim riječima, čak ni oko nečega što nam se na prvi pogled čini toliko jednostavnim kao što je zdravlje ne postoji potpuni konsenzus. A upravo tu za mene ova tema postaje zanimljiva.

Medicina kao uspjeh, ali i kao pitanje

Ne postoji ozbiljna rasprava o zdravlju koja može zanemariti činjenicu da je moderna medicina jedno od najvećih dostignuća čovječanstva. Zahvaljujući medicinskoj znanosti ljudi žive dulje, kvalitetnije i sigurnije nego ikada prije. Bolesti koje su nekada značile gotovo sigurnu smrt danas se uspješno liječe ili kontroliraju. Možda upravo zbog toga medicini vjerujemo više nego gotovo bilo kojem drugom sustavu znanja. Kada nas nešto zaboli, tražimo liječnika. Kada dobijemo dijagnozu, tražimo terapiju. Kada ne znamo što se događa s našim tijelom, očekujemo da medicina ponudi odgovor. I to je potpuno razumljivo. Takvo povjerenje nije nastalo slučajno. Ono je rezultat dugotrajnog razvoja znanosti i brojnih uspjeha medicinske prakse. No upravo taj uspjeh otvara jedno zanimljivo pitanje. Ako medicini vjerujemo kada govori o bolestima, vjerujemo li joj i kada određuje što znači biti zdrav, normalan ili funkcionalan? Drugim riječima, gdje završava njezina dijagnostička uloga, a gdje počinje njezin društveni utjecaj?

Proces medikalizacije – kada medicina širi svoje granice

Tek što sam se pomirila s činjenicom da zdravlje možda i nije tako jednostavan pojam idemo sada ogoliti i pojam medikalizacije. Moram priznati da mi je pojam zvuči pomalo birokratski. Jedna od onih riječi koje pročitate nekoliko puta prije nego što odlučite sviđa li vam se uopće. Međutim, što sam više ulazila u literaturu, to sam više shvaćala da se iza tog pomalo nezgrapnog izraza krije nešto vrlo zanimljivo. Najjednostavnije rečeno, medikalizacija označava proces u kojem sve veći broj pojava u ljudskom životu počinjemo promatrati kroz medicinske kategorije. Na prvi pogled u tome nema ničeg spornog. Dapače, mnogo je primjera u kojima je takav razvoj donio značajan napredak. Ovisnosti su prestale biti pitanje „slabog karaktera“, mentalne bolesti više se ne promatraju kao osobni neuspjeh, a ljudi koji su nekada bili osuđivani dobili su priliku za liječenje, podršku i razumijevanje. I iskreno, teško je ne vidjeti vrijednost u tome. No tada se ponovno javlja ono neugodno pitanje koje filozofija medicine očito jako voli postavljati. Ako medicina sve više razumije ljudske probleme i sve više ih može objasniti, postoji li granica? Postoji li trenutak u kojem nešto prestaje biti dio normalne raznolikosti ljudskog iskustva i postaje medicinski problem? Tu sam se uhvatila kako sama sebi postavljam pitanja.

Kada tuga postaje depresija?

Kada živahno dijete postaje dijagnoza?

Kada proces starenja postaje medicinski problem?

Kada različitost postaje odstupanje?

Ne postavljam ta pitanja zato što sumnjam u medicinsku znanost. Upravo suprotno. Moderna medicina toliko je uspješna da joj s pravom vjerujemo. Međutim, čitajući o medikalizaciji počela sam uviđati nešto drugo. Medicina ne djeluje samo tako da objašnjava pojave. Ona ih nužno mora i imenovati, klasificirati, definirati i razvrstavati. A upravo tu stvari se kompliciraju. Jer svaka klasifikacija istodobno nešto objašnjava, ali i nešto definira. Onoga trenutka kada nekom stanju damo ime, ono postaje dio određene kategorije. Kada ga svrstamo u kategoriju, počinjemo ga promatrati na određeni način. Mijenja se pogled društva, ali često i pogled osobe na samu sebe. Definicije zato nisu samo skup riječi. One imaju moć oblikovati način na koji razumijemo zdravlje, bolest, normalnost pa čak i vlastiti identitet. I upravo me to dovelo do sljedećeg pitanja. Ako medicina ne određuje samo što liječimo nego djelomično i kako razumijemo sebe i druge, govori li ona samo o zdravlju i bolesti ili sudjeluje i u oblikovanju društvenih normi? Čini se da upravo tu započinje priča o normativnoj moći medicine.

Normativna moć medicine – tko određuje što je normalno?

Sada dolazimo do  normativne moći medicine. Na prvi pogled medicina samo opisuje činjenice. Krvni tlak jest ili nije povišen. Tumor postoji ili ne postoji. Laboratorijski nalaz pokazuje određene vrijednosti. Međutim, činjenica je da iza svakog pojma "normalno" krije se određena norma. E sad se komplicira i nameće pitanje.

Tko određuje što je normalno?

Tko određuje granicu između zdravlja i bolesti?

Tko određuje kada nešto postaje poremećaj?

Naravno, znanstveni kriteriji postoje i nužni su. Bez njih medicina ne bi mogla funkcionirati.

Ali istodobno postaje jasno da medicina ne djeluje samo kao sustav liječenja nego i kao sustav društvenog označavanja. Ona ne govori samo što jest nego djelomično oblikuje i naše razumijevanje onoga što bi trebalo biti. To danas možda vidimo jasnije nego ikada prije. Brojimo korake. Pratimo san. Mjerimo stres. Pratimo otkucaje srca. Analiziramo prehranu. Nikada nismo imali više informacija o zdravlju. I možda nikada nismo toliko razmišljali o mogućnosti bolesti. Ponekad se pitam jesmo li postali zdraviji ili smo jednostavno postali svjesniji svega što potencijalno može poći po zlu. Ali upravo me to dovelo do jedne zanimljive spoznaje. Medicina ne djeluje samo kao sustav koji prepoznaje i liječi bolesti. Ona istodobno sudjeluje u određivanju granica između onoga što smatramo zdravim i bolesnim, uobičajenim i neuobičajenim, normalnim i odstupajućim. Jesu li te granice uvijek isključivo medicinske ili na njih utječu i društvene vrijednosti vremena u kojem živimo? Što sam više razmišljala o tome, to sam jasnije vidjela da normativna moć medicine nije priča o tome ima li medicina pravo ili nema. Ona je prije svega priča o utjecaju. O činjenici da medicinsko znanje, osim što objašnjava stvarnost, sudjeluje i u oblikovanju načina na koji tu stvarnost razumijemo.

A gdje je u svemu tome čovjek?

Dozvolite samo na kratko da se vratim svojoj temi – komunikaciji. U svakodnevnoj zdravstvenoj praksi susreću se dvije vrste znanja. S jedne strane nalazi se medicinsko znanje zdravstvenih profesionalaca. S druge strane nalazi se iskustveno znanje pacijenta. Liječnik zna bolest. Pacijent zna kako je živjeti s tom bolešću. I upravo tu zastanimo. Pacijent može imati uredne nalaze, a osjećati se loše. Može imati dijagnozu, a ne osjećati se bolesnim. Može razumjeti svoju bolest potpuno drugačije nego što je razumije medicinska literatura. Tko je tada u pravu? Možda oboje. Možda nitko. Možda pitanje nije tko posjeduje istinu nego kako uspostaviti dijalog između različitih perspektiva.

Epistemički pluralizam – jesmo li spremni slušati?

Ako sam kroz medikalizaciju naučila da medicina širi granice svojeg djelovanja, a kroz normativnu moć medicine da njezino znanje oblikuje naše razumijevanje zdravlja i bolesti, tada me epistemički pluralizam suočio s jednim sasvim drugim pitanjem.

Jesmo li spremni prihvatiti da ne postoji samo jedan način razumijevanja čovjeka?

Ne govorim pritom o odbacivanju znanosti. Daleko od toga.

Ali pitam se nešto drugo.

Može li laboratorijski nalaz objasniti strah?

Može li dijagnoza objasniti usamljenost?

Može li medicinska klasifikacija objasniti što za nekoga znači živjeti s kroničnom bolešću dvadeset godina?

Može li brojka na nalazu objasniti zašto se jedna osoba osjeća bolesno, a druga s istom dijagnozom ne?

Što sam više razmišljala o tome, to sam jasnije uviđala da medicina izvrsno objašnjava bolest, ali čovjek nikada nije samo bolest. Čovjek je i iskustvo bolesti. I značenje koje toj bolesti daje. I odnosi koje zbog nje gubi ili dobiva. I način na koji ga zbog nje promatra društvo. On je i emocija i iskustvo I kultura I obitelj. I zajednica. I priča koju priča o sebi. Zbog toga autohtoni zdravstveni pokreti, o kojima pišu brojni autori, ne odbacuju medicinu. Oni samo podsjećaju da postoje i druge dimenzije zdravlja koje nije uvijek moguće izmjeriti laboratorijskim nalazom. Zato epistemički pluralizam nije pitanje ima li medicina konkurenciju. Pitanje je imamo li dovoljno intelektualne skromnosti priznati da ni jedno znanje, pa ni medicinsko, ne može samo obuhvatiti svu složenost ljudskog iskustva. Kao nekome tko se bavi komunikacijom u medicini upravo mi je taj dio posebno zanimljiv. Jer dobra komunikacija zapravo i jest oblik epistemičkog pluralizma. Ona pretpostavlja da zdravstveni profesionalaci i pacijent zajedno grade razumijevanje bolesti. Ne natječu se čije je znanje važnije. Nego pokušavaju spojiti različite perspektive u korist čovjeka koji traži pomoć.

Na kraju ovog promišljanja nisam sigurna da sam pronašla konačne odgovore. Zapravo, čini mi se da je Tanja ponovno uspjela postići ono što joj najbolje ide – ostaviti me s više pitanja nego što sam ih imala na početku. A ako sam išta naučila od Tanje, onda je to da dobra pitanja ponekad vrijede više od brzih odgovora. Volim razgovore s njom upravo zbog toga. Ono što izgleda jednostavno ona uspije zakomplicirati. Ili, možda preciznije rečeno, uspije pokazati da je i inače bilo složeno, samo toga nismo bili svjesni. Ono što je počelo kao tema o kojoj nisam znala gotovo ništa, pretvorilo se u promišljanje o jednom od najvažnijih pitanja ljudskog života – što zapravo znači biti zdrav i tko ima pravo dati odgovor na to pitanje.